________________________________

שם (פרטי ומשפחה):

________________________________

תאריך לידה:

________________________________

כתובת:

________________________________

מין:

________________________________

טלפון:

________________________________

e-mail:

________________________________

פקס:

________________________________

אבחנה קיימת (אם נקבעה):

________________________________

תרופות בשימוש קבוע כיום:

לא

כן

סימפטום

קשיי שינה:

רגישות יתר לחום:

חוסר רגישות לקור:

רגישות יתר למגע (אנושי או חפצים (בגדים, נעליים וכו'):

רגישות יתר לרעש או ריחות ספציפים:

הפרעות אכילה:

כמות שתייה ליום (5-10-15 כוסות) של כל המשקאות הקלים:

לקויות דיבור או גמגום:

הרטבה לילית (אחרי גיל 5 שנים):

מצמוץ עיניים מוגבר:

העוויות פנים:

אסטמה:

אלרגיות:

נזלת כרונית, ברונכיט ספסטית, כוליטיס או מעיים עצבניים:

טשטוש ראיה חולף:

חוסר רגישות או רגישות יתר לכאב:

טיקים מוטורים:

השמעת קולות או חיקוי קולות:

התקפי כעס:

קשיים בכתיבה (או דיסגרפיה):

קשיים בקריאה (או דיסלקסיה):

קשיים בחשבון (או דיסקלקוליה):

קשיים בקשב:

קשיים חברתיים:

נטייה לדיכאון:

חרדות:

פחדים או סיוטי לילה:

כפייתיות במעשים או מחשבות "שנתקעות" בראש:

"גליות" בעוצמת הסימפטומים או באופיים:

האם משהו במשפחת המקור סובל מאחד או יותר מהסימפטומים הרשומים:

האם משהו במשפחת המקור בעל תסמונת טורט, אוטיסט, או הפרעה התפתחותית:

האם משהו במשפחת המקור סובל מבעיות קשב או היפראקטיביות:

האם משהו במשפחת המקור סובל מאפילפסיה: